前言
将临床上具有“新、奇、特”特性的病例,以及“标准、创新、有效”的护理方法,通过精准的文字描述,形成具有深度和实践价值的个案,是每位护理工作者应当掌握的重要技能。
那么,如何构建护理个案报告的结构和内容?又如何进行质量评价呢?以下将进行详细阐述。
一、个案选题与摘要
具体内容
选题:应简明、醒目,能够准确反映个案报告的核心主题,建议长度不超过20个字。
摘要:需简明扼要,全面概括个案报告的要点,同时体现患者的结局与治疗成效。
主题词:使用符号“;”进行分隔。
前言:简明阐述选择此个案的原因与意义,为读者提供背景信息。
评价标准
题目应突出个案主题,具有典型性和代表性,同时体现一定的难度和挑战性。
摘要需简洁明了,完整包含患者诊疗的关键信息,且过程描述清晰。
应提供英文摘要,以扩大报告的国际影响力。
前言表述应思维严谨,紧扣主题,并包含最新的流行病学数据以支持选题的重要性。
二、病例介绍
具体内容
住院志与首次病程记录:详细记录患者的入院情况和初步诊断。
治疗经过:概述患者入院后的治疗过程。
效果:总结入院后到书写个案时的治疗与护理效果。
评价标准
病例介绍应涵盖一般资料、入院诊断、主诉、现病史、既往史、用药史、过敏史等关键信息。
简要概括患者入院后的治疗经过,确保信息完整且条理清晰。
清晰概括患者从入院到个案书写时的治疗与护理效果,体现护理工作的价值。
三、个案的真实性评价
具体内容
(一)疾病病症的评估
患者的一般资料:包括人口学信息等基础数据。
患者的主诉、疾病症状与体征、现病史、既往史、用药史、过敏史等详细信息。
问诊与体格检查:进行全面的体格检查,从头至脚不遗漏。
专科检查与检验:重点关注与疾病相关的影像学检查、实验室检验、病理结果等。
入院诊断及其诊断依据或鉴别诊断的主要依据。
专科查体与护理评估:根据疾病诊断,对患者进行专科查体,并开展专项护理评估。
(二)健康状况评估:全面评估患者当前的健康状况,包括意识、生命体征、睡眠、饮食、营养、二便、皮肤、口腔、肌力、活动度、语言行为、心理健康、社会关系与支持等多个方面。
(三)生理功能评估:涵盖呼吸系统、消化系统、循环系统、泌尿系统、运动系统、神经系统、内分泌代谢系统、生殖系统以及电解质、酸碱、体液平衡等全面评估。
(四)自理能力评估:采用国际功能、残疾与健康分类(ICF)进行评估,包括认知功能、吞咽功能、躯体活动和移动功能、日常生活自理能力、感觉功能(听力、视力、感觉)、排泄功能、交流功能等。
(五)并发症风险评估:评估疾病可能引起的相关并发症,如心衰、肾衰等,以及患者卧床可能引发的并发症,如DVT、肺炎、压力性损伤、关节僵硬、营养不良、泌尿系统感染、膀胱功能障碍等。
评价标准
进行全面健康评估,使用高级健康评估模型,准确评估疾病症状体征、健康状况、生理功能、ICF自理能力、风险并发症等多个方面。
在全面评估的基础上,针对重点健康/护理问题,使用信效度高的专项评估工具或量表进行深入评估。
融合临床指标,运用诊疗指南或其他循证证据,将患者的症状体征、临床各项指标、检查检验结果等核心内容综合分析,体现护理的整体性和专业性。
护理诊断
具体内容
提出健康问题或护理诊断(P),确保符合医学标准,并能反映推理、思考和判断过程。
分析健康问题或护理诊断的源头,对问题进行排序,反映健康问题的急缓主次。
针对相关因素(E)进行内因外因分析,综合患者的症状体征、体查、各项检查检验结果等资料作为诊断依据。
评价标准
按照医学标准确定健康问题或护理诊断(P),要求符合ICD-10、ICF、指南或教科书,并运用诊疗指南或循证证据作为支撑。
正确提出患者现存及潜在的健康问题,并对问题进行排序和分析。
综合患者症状体征、体查、检查检验结果等资料进行诊断依据分析(S)。
护理目标与计划
具体内容
通过医疗护理对患者的整体评估,制定医护共同决策下的治疗/护理干预计划,包括药物与非药物疗法计划、康复训练计划、健康教育计划、延续护理计划等。
涉及跨专科合作问题时,计划请医疗会诊以及护理会诊。
评价标准
护理目标与计划应体现诊疗和护理的重点,过程完整连续,设定科学合理且符合专业特点。
积极与医疗会诊人员沟通并采纳护理会诊意见。
按照首要、次要原则对解决健康问题的顺序进行排序。
治疗与护理措施
具体内容
真实再现医嘱与临床诊疗服务全过程,描述患者入院后的治疗经过与护理过程,并提供重要时间节点的医嘱、护嘱、护理记录单等作为佐证。
措施应具有科学性与人文关怀,注重医护患三方沟通过程,并关注照顾者心理负荷与患者家庭的整体状况。
措施应具有个体性与针对性,与护理问题呼应且与目标一致,体现辨证施护和可操作性。
评价标准
清晰真实展现患者在重要时间节点上的医嘱、护嘱、护理记录单等内容。
梳理医疗护理干预的重点,包含多学科合作和医护一体化内容,并明确护理剂量。
护理措施应具有个性化、规范化特征,证据充分且可操作性强。
对于疑难复杂问题,能结合最新文献与指南合理运用证据资料。
措施全过程应体现管床护士的解决问题能力、合作沟通与协调能力。
清晰描述干预或治疗措施以及干预后的临床状况。
患者结局与护理成效
具体内容
呈现患者的临床转归情况。
对护理诊断进行结局评价,用真实可信的数据动态显示干预前后效果的变化。
体现对负性结局的横向分析(如不良事件、疾病并发症等)。
评价标准
清晰呈现患者的临床转归情况。
围绕健康问题及干预措施动态评价护理结局,并适当使用图表或视频展示结果。
发现并描述不良反应或意外事件,并提出可借鉴的建议。
出院随访
具体内容
涉及随访与延续护理的相关计划和实施情况。
评价标准
进行持续的追踪随访工作。
为患者链接相关的延续照护资源,如申请长期护理险、跟踪社区延续服务等。
四、讨论与反思
具体内容
启发:探讨个案护理过程中的新发现、新思考。
反思:分析护理实践中的不足与改进空间。
讨论:就个案中的关键问题与同行进行交流与探讨。
评价标准
体现护理实践中的深入反思,分析应具有深度。
个案应具有启发性和特色,对临床实践具有指导意义。
五、参考资料与循证依据
具体内容
相关的循证证据:提供支持个案护理决策的科学依据。
引用的参考文献:列出个案报告中引用的所有文献资料。
评价标准
文献查证应系统、有条理,且参考文献内容与个案紧密相关。
参考资料与引证文献均应来自近五年国内外核心期刊,也可适当引用专家建议。
总结
书写护理个案报告时,需注意图表文字清晰、简明平实,易于理解;报告内容应系统分明、前后连贯;能突出重点,并体现循证思维。通过精心构建和细致评价,确保护理个案报告的质量与价值。