抗抑郁药用于双相障碍患者:从“用不用”到“给谁用”
时间:2024-05-06 15:17:11

双相障碍的病程通常以抑郁相为主导。相比于躁狂,双相抑郁的治疗难度更大。目前,美国食品药品监督管理局(FDA)仅批准五种药物治疗双相抑郁,包括四种抗精神病药(卡利拉嗪、卢美哌隆、鲁拉西酮、喹硫平)及奥氟合剂。


表1 获FDA批准的双相抑郁治疗药物

获FDA批准的双相抑郁治疗药物


真实世界临床中,双相抑郁患者往往需要联用精神药物,其中常包括抗抑郁药。现行指南不鼓励双相抑郁患者单用抗抑郁药治疗,这种顾虑缘于抗抑郁药有可能诱发躁狂和轻躁狂发作,以及加快心境转相的速度;目前一般建议,躁狂发作、快速循环及存在混合特征的患者不应使用抗抑郁药。


然而问题在于,多年来的证据表明,抗抑郁药治疗双相抑郁的确比安慰剂更有效,且总体耐受性良好。目前的核心问题或许已经不是“用不用”,而是“给谁用”。


更有策略地使用


抗抑郁药在双相抑郁急性发作的治疗中拥有一席之地,前提是不单药使用。即便不提倡作为一线治疗,针对那些病程以抑郁为主导、双相 II 型或既往对抗抑郁药反应良好的个体,联用抗抑郁药有望带来获益。此外,难治性双相抑郁患者或许也是抗抑郁药的潜在目标人群。


除了主流单胺类抗抑郁药之外,近年来,人们对于谷氨酸能药物治疗难治性抑郁潜力的兴趣日益浓厚,如氯胺酮、艾司氯胺酮及致幻剂等。鉴于难治性抑郁患者中存在未识别的双相障碍,人们的兴趣也扩展至这些药物在双相障碍治疗中的应用。已有研究显示,大约60%的双相抑郁患者可以对氯胺酮产生积极的反应,且转躁风险很低。


必须承认的是,回顾现有证据,抗抑郁药治疗双相障碍的疗效及耐受性并非全无顾虑。一项2023年发表的纳入101项随机对照研究的meta分析显示,抗抑郁药整体,尤其是奥氟合剂,治疗双相抑郁急性发作的有效率高于安慰剂。然而,除了奥氟合剂之外,其他被研究的抗抑郁药尽管在统计学上显著优于安慰剂,但幅度很小。此外,抗抑郁药相关转躁风险也高于其他药物,但这一结果可能受到了抗抑郁药单药治疗研究的驱动


另一项2020年发表的网络meta分析则发现,奥氟合剂及某些抗抑郁药(氟西汀、丙米嗪、反苯环丙胺、文拉法辛)单药治疗双相抑郁有效,并且没有带来转躁风险的升高。


然而,抗抑郁药相关转躁风险始终是争议的焦点。我们需要认识到,很多随机对照研究并没有很好地控制某些可能影响转躁风险的因素,如阈下混合特征、快速循环、联用药物等。此外,短期使用抗抑郁药对转躁风险的影响可能也没有长期用药那么大。换言之,抗抑郁药之外的很多因素可能暗中影响了转躁的风险。与其将所有风险全部扣在抗抑郁药的头上,不如更全面地考虑患者本人的一系列特征,包括对某一类发作的高易感性。例如,一些患者的病程以躁狂为主导,可能面临着更高的转躁风险。


最后,抗抑郁药通常不建议用于双相障碍的长期管理。一项2023年发表的随机对照研究中,针对209名抑郁发作已缓解的双相 I 型患者,长期(52周)使用抗抑郁药预防任何心境复发的效果并不显著优于短期(8周)使用,但在预防抑郁复发方面疗效更好。此外,在该研究的开放标签治疗阶段,使用抗抑郁药的患者中有72%实现了症状缓解。该研究样本的一个特殊性是,患者既往躁狂发作的历史多于抑郁发作。国际双相障碍学会(ISBD)建议停药后复发的患者使用抗抑郁药维持治疗,这一推荐与上述研究结果并不冲突。


无论如何,针对双相障碍患者使用抗抑郁药仍是一个颇具争议的问题,学界对其有效性和安全性存在不同的看法。临床必须权衡抗抑郁药治疗的潜在获益(这是存在的)及风险,并在处方时采取谨慎的、个体化的策略。如果一名患者使用抗抑郁药的风险实在过高,可以考虑其他治疗模式,如心理治疗、神经调控治疗、电休克治疗等。


文献索引:Fico G, Vieta E. Antidepressant use in bipolar disorder: Shifting focus from 'Whether' to 'Whom'. Eur Neuropsychopharmacol. 2024 Apr 18;84:1-2. doi: 10.1016/j.euroneuro.2024.04.004IF: 5.6 Q1 . Epub ahead of print. PMID: 38640608IF: 5.6 Q1 .


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